Comment choisir sa mutuelle?


Système de santé / mercredi, mai 8th, 2019

Il n’est pas toujours facile de s’y retrouver quand il s’agit de choisir une « mutuelle » ou une complémentaire santé. Sachez que différents organismes peuvent vous proposer une complémentaire santé pour couvrir la part des soins que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ne rembourse pas: Mutuelle, assurances et institutions de prévoyance. Pour savoir quel organisme choisir il s’agit surtout de bien comprendre comment on est remboursé pour pouvoir comparer. 

1.Savoir analyser un tableau de garantie

Lorsque vous demandez un devis en agence ou en ligne, on doit vous remettre le tableau de garantie de l’offre que vous avez choisie, c’est-à-dire, le tableau qui présente tous les remboursements auxquels vous aurez droit selon les différentes catégories de soin.

Première chose, la plupart des organismes présentent les remboursements sous une forme globale, sans différencier la part remboursée par l’assurance maladie et la part qu’ils vous rembourseront, donc lorsque l’on fait le tour des complémentaires santé, attention de comparer ce qui est comparable! 

Plusieurs appellations sont utilisées pour désigner l’assurance maladie:

  • AMO (ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE)
  • RO (REGIME OBLIGATOIRE)
  • SECURITE SOCIALE
  • CPAM (CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE)

2. Comment sont exprimés les remboursement dans les tableaux de garantie?

En forfait euros

Et c’est le cas le plus simple. Exemple, dans votre tableau, il peut être renseigné dans la catégorie optique:

Equipement complet montures et verres: 250 euros

En pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ou BR

C’est la méthode la plus courante.

En pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale ou PMSS

Ce pourcentage est surtout utilisé dans les contrats collectifs des mutuelles d’entreprise.

Les bases de remboursement et le plafond mensuel de la sécurité sociale sont consultables sur le site ameli.fr

 

3. « Ma complémentaire me couvre à 100% », je n’aurai rien à débourser ?

Faux! 

Dans le cas où votre complémentaire exprime ses remboursement en fonction d’un pourcentage, être couvert à 100% ne veut rien dire. 

Remboursement exprimé en fonction du BR

Etre remboursé à 100% pour une consultation chez un généraliste sera suffisant mais pas si j’ai une prothèse à faire chez un dentiste et nous allons voir pourquoi.

Quand vous consultez un généraliste, l’assurance maladie obligatoire vous rembourse 70% et la plupart des complémentaires santé 30%, ce qui fait bien un remboursement total de 100%.

La Base de Remboursement (BR) est fixée par l’assurance maladie. Ces bases sont différentes pour chaque soin.

Pour la consultation chez le généraliste, tout va bien parce que la base de remboursement correspond au prix réel d’une consultation: 25€

L’Assurance Maladie prend en charge 70 % soit 17,50€. Dans les faits, elle ne vous rembourse que 16,50€ car il y a maintenant une participation forfaitaire imposée à l’assuré de 1€.

Et les 30% restants, soit 6,50€ seront à votre charge ou à celle de votre complémentaire santé si vous en avez une. C’est ce qu’on appelle le ticket modérateur. Dans tous les cas, la complémentaire santé ne pourra pas prendre en charge les 1€ de participation forfaitaire. 

Si votre garantie vous couvre à 100% pour les consultations généralistes (assurance maladie obligatoire + complémentaire santé), vous n’aurez donc que la participation forfaitaire de 1€ à débourser sauf si votre médecin pratique des dépassements d’honoraires. 

Les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge si votre complémentaire prend en charge plus que les 30% habituels.

Chez un dentiste à titre d’exemple, pour une prothèse, la base de remboursement fixée par l’assurance maladie correspond à 107,50€ et c’est là que tout se complique. 

Cette base de remboursement ne correspond pas du tout à la réalité, le prix d’une prothèse avoisinant les 500€, si vous êtes couvert à 100% (70% AMO, 30% complémentaire), vous aurez donc 392,50€ à votre charge (500-107,50€).

Raison pour laquelle on peut vous proposer une garantie avec une prise en charge à plus de 200% pour ce type de soins. 

Remboursements exprimés en pourcentage du PMSS

Nous l’avons vu, les remboursements dans le tableau de garantie peuvent s’exprimer en forfait, en pourcentage de la base de remboursement mais aussi en pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale).

Il est réévalué tous les ans. En 2019, il est de 3377 €.

Si votre forfait optique pour une paire de lunettes est de 10% du PMSS en 2019, vous serez remboursé de 337,70 € par votre complémentaire santé.

 

4. « Je suis couvert à 100% par la Sécu, j’ai besoin d’une mutuelle? »

Autre cas de figure : Vous êtes couverts à 100% uniquement par l’Assurance Maladie en raison d’une Affection Longue Durée (ALD).

Attention, les soins pris en charge à 100% par l’assurance maladie sont ceux en lien direct avec votre pathologie.

Pour les soins et médicaments pris en charge à 100%, si leurs tarifs dépassent la base de remboursement de la sécurité sociale, la différence restera à votre charge si vous n’avez pas de complémentaire santé.

De plus, le forfait journalier hospitalier (d’une vingtaine d’euros par jour d’hospitalisation), n’est pas remboursé par l’assurance maladie.

 

5. Garantie spéciale hospitalisation

Les organismes qui proposent des complémentaires santé peuvent proposer des garanties pour vous couvrir uniquement contre le gros risque, c’est-à-dire l’hospitalisation.

Si vous êtes prêt à assumer vous-même le reste à charge après remboursement de l’assurance maladie pour les consultations, les analyses et la radiologie hors hospitalisation, ainsi que les frais optiques et dentaires, prendre une garantie « hospitalisation » est un calcul que certains français trouvent intéressant et qui pour l’instant séduit davantage les petits budgets.

Paradoxalement c’est sur ces garanties que l’Etat prélève le plus de taxe aux organismes qui les commercialisent. (20% de taxe fiscale sur ces contrats dits « non responsables » contre 14% sur les contrats classiques).

6. Plusieurs lignes de facturation?

Enfin, une fois le devis entre les mains, si vous constatez qu’il y a plusieurs lignes de facturation, renseignez-vous auprès du conseiller pour éclaircir ce point. Certaines options peuvent être ajoutées à la garantie classique et il toujours intéressant de comprendre ce qu’elles vous apportent réellement.


Pour plus d’informations:

Franchises et participations forfaitaires, ameli.fr, consulté le 06/05/19

Forfait journalier, ameli.fr, consulté le 06/05/19


Crédit photo: Ryan Mc Guire

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